Contoh Form Hasil Pemeriksaan Kecelakaan

Langsung Klik Materi Pak Chisjqiel

https://drive.google.com/open?id=1H-5Uxp5XggOmVaWohFBjV7sWdH7HsNn4

HASIL PEMERIKSAAN KONDISI TEKNIS KENDARAAN

KEJADIAN KECELAKAAN LALU LINTAS JALAN

DI RUAS JALAN RAYA ...............– ...................

 DSN. RE    NES DS. NGEMBAL KEC. TUTUR KAB. PASURUAN

KM. SBY.............+.............TANGGAL,                       2014

                                                                            

I.        KEJADIAN KECELAKAAN

1.	Pada hari, tanggal dan jam	:
2.	Jenis kendaraan yang terlibat	:
3.	Nomor kendaraan yang terlibat	:
4.	Lokasi kejadian
	Ø  Ruas jalan	:
	Ø  Dusun	:
	Ø  Desa / Kelurahan	:
	Ø  Kecamatan	:
	Ø  Kota / Kabupaten	:
	Ø  KM. SBY ( Pedoman Jalan Propinsi/Patok KM......)		KM.............
5.	Jenis kecelakaan	:	1.Tunggal. 2, Tabrak Depan, 3,Tabrak belakang 4,Tabrak Samping, 5.............................................
6.	JENIS KENDARAAN  DAN                           PERGERAKAN KENDARAAN TERLIBAT		1.       MOBIL PENUMPANG 2.       BUS 3.       MOBIL BARANG 4.       KERETA GANDENG 5.       KERETA TEMPELAN 6.       SEPEDA MOTOR
			1.       Lurus,   Belok kiri, belok kanan, mundur 2.       Lurus,   Belok kiri, belok kanan, mundur 3.       ................................................................... 4.       ................................................................... 5.       ................................................................... 6.       ....................................................................
7.	Kecepatan kendaraan sebelum terjadi kecelakaan diperkirakan	:
8.	Posisi versneling setelah terjadi kecelakaan	:
9.	Bekas rem pada permukaan badan jalan	:
10	Jumlah penumpang	:
11	Jumlah korban akibat kecelakaan	:
	Ø  Korban meninggal	:
	Ø  Korban luka berat	:
	Ø  Korban luka ringan	:
12	Kerugian Materiil	:

II.      KENDARAAN ............................

A.     IDENTITAS PENGEMUDI

1.	Nama	:
2.	Umur	:
3.	Pekerjaan	:
4.	Alamat	:
5.	S I M
	Ø  Golongan	:
	Ø  Nomor	:
	Ø  Tempat dan tanggal pengeluaran	:
	Ø  Habis masa berlakunya	:

B.     SURAT SURAT KENDARAAN

1.	SURAT TANDA NOMOR KENDARAAN / STNK
	Ø  Nomor kendaraan	:
	Ø  Tanggal dan tempat pengeluaran	:
	Ø  Habis masa berlakunya	:
	Ø  Atas nama pemilik	:
	Ø  Alamat pemilik	:
	Ø  Warna dasar	:
2.	KARTU PENGAWASAN
	Ø  Nama PO.	:
	Ø  Nomor	:
	Ø  Berlaku sampai dengan tanggal	:
	Ø  Disahkan oleh	:
3.	SURAT TANDA UJI KENDARAAN / STUK
	Ø  Nomor Uji Berkala	:
	Ø  Tempat dan tanggal pengeluaran	:
	Ø  Tempat dan tanggal pengujian	:
	Ø  Masa berlaku uji	:
	Ø  Nama penguji / NRP	:
	Ø  Jumlah berat yang diperbolehkan (JBB)	:
	Ø  Jumlah berat yang diijinkan ( JBI )	:
	Ø  Berat kendaraan kosong	:
	Ø  Daya angkut barang	:
	Ø  Daya angkut orang	:
	Ø  Kelas jalan	:

      C.  SPESIFIKASI BERMOTOR

1.	Merk dan tipe	:
2.	Jenis model	:
3.	Tahun pembuatan	:
4.	Tahun perakitan	:
5.	Nomor rangka	:
6.	Nomor mesin	:
7.	Warna kendaraan	:
8.	Bahan bakar	:

D.     KONDISI JALAN

1.	Keadaan jalan menuju TKP	:
2.	Alightmen vertical	:
3.	Alightmen horizontal	:
2.	Lebar jalan yang beraspal	:
3.	Lebar bahu jalan yang beraspal	:
4.	Lebar bahu jalan yang tidak beraspal	:
5.	Marka – marka jalan	:
6.	Rambu lalu lintas disekitar	:
7.	Pandangan pengemudi	:
8.	Arus lalu lintas waktu kejadian	:

E.      KONDISI LINGKUNGAN

1.	Cuaca waktu kejadian	:
2.	Waktu kejadian pagi / siang / malam	:
3.	Lingkungan disekitar	:

F.      KONDISI TEKNIS KENDARAAN   

1.	SISTEM KEMUDI ( Power Steering )
	Ø  Lingkar / roda  kemudi	:
	Ø  Stang / poros kemudi	:
	Ø  Tierod end	:
	Ø  Long Tierod	:
	Ø  Drag link / Lengan penarik	:
	Ø  Rumah roda gigi / worm stuur	:
	Ø  Sistem kemudi dengan power stering	:
2.	M E S I N
	Ø  Mesin	:
	Ø  Pangkon mesin	:
	Ø  Water pump	:
	Ø  Selang radiator	:
	Ø  Radiator	:
	Ø  Kipas radiator	:
	Ø  Pedal gas	:
3.	SISTEM TRANSMISI DAN PEMINDAH KECEPATAN ( Sistim Pneumatic = Fluida dengan angin )
	Ø  Pedal kopling/ kondisi	:
	Ø  Booster clutch/boster kopling
	Ø  Kabel	:
	Ø  Tuas	:
	Ø  Pedal	:
	Ø  Master silinder / system hidrolik	:
	Ø  Pangkon versneling / rumah gigi transmisi	:
	Ø  Posisi versneling	:
	Ø  Propeler shaft  / Kondisi	:
	Ø  Universal joint ( cross joint )	:
4.	CHASSIS / RANGKA KENDARAAN
	Ø  Side member ( rangka samping ) depan kiri	:
	Ø  Side member (rangka samping) depan kanan	:
	Ø  Side member (rangka samping) tengah kiri	:
	Ø  Side member (rangka samping) tengah kanan	:
	Ø  Side member (rangka samping) belakang kiri	:
	Ø  Side member (rangka samping) belakang kanan	:
	Ø  Cross member depan	:
	Ø  Cross member tengah	:
	Ø  Cross member belakang	:
	Ø  Bumper depan	:
	Ø  Bumper belakang	:
5.	SISTEM SUSPENSI
	a. pegas
	Ø  Pegas depan kiri / Stabilizer kiri	:
	Ø  Pegas depan kanan	:
	Ø  Sengkang pegas depan	:
	Ø  Pegas belakang kiri	:
	Ø  Pegas belakang kanan	:
	Ø  Sengkang pegas belakang	:
	Ø  Absorber depan kiri	:
	Ø  Absorber depan kanan	:
	Ø  Absorber belakang kiri	:
	Ø  Absorber belakang kanan	:
	b. gantungan pegas
	Ø  Gantungan Pegas depan kiri	:
	Ø  Gantungan Pegas depan kanan	:
	Ø  Gantungan Pegas belakang kiri	:
	Ø  Gantungan Pegas belakang kanan	:
	c.       kawel kawel
	Ø  Kawel depan kiri	:
	Ø  Kawel depan kanan	:
	Ø  Kawel belakang kiri	:
	Ø  Kawel belakang kanan	:
6.	RODA – RODA
	a.  poros / as
	Ø  Poros depan kiri	:
	Ø  Poros depan kanan	:
	Ø  Poros belakang kiri	:
	Ø  Poros belakang kanan	:
	b.  Bantalan ( Lager )
	Ø  Bantalan depan kiri	:
	Ø  Bantalan depan kanan	:			Ø  Bantalan belakang kanan	:	Baik
	Ø  Bantalan belakang kiri	:
b.	c. Velg - Velg
	Ø  Velg depan kiri	:
	Ø  Velg depan kanan	:
	Ø  Velg belakang kiri	:
	Ø  Velg belakang kanan	:
	d.  Baut baut Velg
	Ø  Baut Velg depan kiri	:
	Ø  Baut Velg depan kanan	:
	Ø  Baut Velg belakang kiri	:
	Ø  Baut Velg belakang kanan	:
7.	KAROSERI TENTREM
	Ø   Body depan ( cabin ) kanan	:
	Ø   Body belakang ( cabin ) kanan	:
	Ø   Body samping kiri ( cabin )	:
	Ø   Keamanan body	:
	Ø   Alat pengikat / bracket	:
	Ø   Pintu depan kiri	:
	Ø   Pintu depan kanan	:
	Ø   Tempat duduk	:
	Ø   Kaca depan kanan	:
	Ø   Kaca belakang	:
	Ø   Kaca samping kiri	:
	Ø   Kaca samping kanan	:
	Ø   Spion kiri	:
	Ø   Spion kanan	:
	Ø   Spion dalam	:
8.	LAMPU - LAMPU
	Lampu bagian depan
	Ø  Lampu besar kiri pendek / jauh	:
	Ø  Lampu besar kanan pendek / jauh	:
	Ø  Lampu kota kiri	:
	Ø  Lampu kota kanan	:
	Ø  Lampu richting kiri	:
	Ø  Lampu richting kanan	:
	Lampu bagian belakang
	Ø  Lampu kota kiri	:
	Ø  Lampu kota kanan	:
	Ø  Lampu richting kiri	:
	Ø  Lampu richting kanan	:
	Ø  Lampu rem kiri	:
	Ø  Lampu rem kanan	:
	Ø  Lampu plat nomor	:
9.	ALAT ALAT KELENGKAPAN
	Dash board ( Instrumen , Indikator tekanan udara)	:
	Penghapus kaca	:
	Pedal rem	:
10	BAN – BAN
	Ban roda depan kiri
	·         Merk	:
	·         Ukuran	:
	·         Tekanan	:
	·         Kondisi	:
	Ban roda depan kanan
	·         Merk
	·         Ukuran
	·         Tekanan
	·         Kondisi
	Ban roda belakang kiri bagian luar
	·         Merk
	·         Ukuran
	·         Tekanan
	·         Kondisi
	Ban roda belakang kiri bagian dalam
	·         Merk
	·         Ukuran
	·         Tekanan
	·         Kondisi
	Ban roda belakang kanan bagian luar
	·         Merk
	·         Ukuran
	·         Tekanan
	·         Kondisi
	Ban roda belakang kanan bagian dalam
	·         Merk
	·         Ukuran
	·         Tekanan
	·         Kondisi
	Ban roda cadangan
	·         Merk
	·         Ukuran
	·         Tekanan
	·         Kondisi
11	SISTEM REM
	·         Pedal rem
	·     Tuas rem Parkir ( sistem dan kondisi )
	·      Silinder master rem
	·      Vakum boster
	·        Hidro master
	·   Tangki  udara / Kondisi
	·    Tristop/  Kondisi
	·    Front / Rear  Proportioning valve
	·   Kompressor udara / kondisi
	·   Relay Valve  ( Katup penghubung )/ kondisi
	Rem roda depan kiri
	Ø  Tebal kanvas bagian atas
	Ø  Tebal kanvas bagian bawah
	Ø  Brake Chamber /posisi
	Ø  Tromol rem
	Ø  Slang / pipa rem
	Rem roda depan kanan
	Ø   Tebal kanvas bagian atas
	Ø   Tebal kanvas bagian bawah
	Ø   Brake Chamber .Posisi
	Ø   Tromol rem
	Ø   Slang / pipa rem
	Rem roda belakang kiri Sb.I
	Ø   Tebal kanvas bagian atas
	Ø   Tebal kanvas bagian bawah
	Ø   Brake chamber/posisi
	Ø   Spring brake chamber/posisi
	Ø   Tromol rem
	Ø   Slang / pipa rem
	Ø   Silinder Diafragma
	Ø   Kinerja  Brake chamber
	Rem roda belakang kanan Sb.I
	Ø   Tebal kanvas bagian atas
	Ø   Tebal kanvas bagian bawah
	Ø   Brake chamber/posisi
	Ø   Spring brake chamber/posisi
	Ø   Tromol rem
	Ø   Slang / pipa rem	:
	Ø   Silinder Diafragma	:
	Ø   Kondisi volume minyak rem/ Untuk pedal kopling	:
	Ø   Slang / pipa rem	:
	Ø   Tristop / kondisi	:
	Ø   Indikator Tekanan Rem angin ( terakhir )	:
	Ø   Tangki udara	:

A.     KRONOLOGIS  KECELAKAAN :

B.     . TEMUAN – TEMUAN

1.       KENDARAAN

2.       JALAN

3.       FASKEL LLAJ

4.       LINGKUNGAN

5.       MANUSIA

C.     ANALISA KECELAKAAN LALU LINTAS :

                                  I.            Aspek administrasi KENDARAAN BERMOTOR, Aspek kondisi teknis kendaraan bermootor

&  Aspek Operasional Angkutan

                                II.            JALAN

                              III.            FASKEL LLAJ

                             IV.            LINGKUNGAN

                               V.            MANUSIA

D.     KESIMPULAN 

	Gianyar,                    Juni   2014
Mengetahui,
an. KEPALA BIDANG TEKNIK SARANA & PRASARANA  Kepala UPT. Pengujian Kendaraan Bermotor ...................................................... Pangkat........................ NIP. ...............................................	Pemeriksa I Penguji Pelaksana Lanjutan/Penyelia NAMA............................................. NRP..........................................
	KELOMPOK :
	NO. NAMA  & NRP TTD

Mengetahui, an. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI.......................  Kepala Bidang Teknik Sarana  dan Prasarana ...................................................... Pangkat........................ NIP. ...............................................